truy Lượt Xem:10421

Hướng dẫn cách viết tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) năm 2017 ban hành kèm theo quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của BHXH Việt Nam.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Cơ quan bảo hiểm xã hội Quận Nam Từ Liêm.

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ NHUNG

[02]. Số định danh: ..........................

[03]. Ngày tháng năm sinh: 15/12/1991. [04]. Giới tính: Nữ [05]. Quốc tịch. Việt Nam.

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) .Phường Cầu Diễn.

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) Quận Nam Từ Liêm.

[06.3]. Tỉnh (thành phố) Hà Nội.

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): 156536423

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .Số 10 Nguyễn Cơ Thạch.

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) Phường Cầu Diễn. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) Quận Nam Từ Liêm. [08.4].Tỉnh (thành phố) Hà Nội.

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: Số 10 Nguyễn Cơ Thạch.

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) Phường Cầu Diễn. [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) Quận Nam Từ Liêm [09.4] .Tỉnh (thành phố) Hà Nội

[10]. Mức tiền đóng: 3.500.000. [11]. Phương thức đóng: Hàng tháng.

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện 198

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: Nếu tham gia lần đầu thì để trống, nếu có thay đổi thông tin cần điều chỉnh thì ghi vào đây.

[14]. Tài liệu kèm theo: .....................................

 XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

……., ngày …. tháng …. năm ….

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 



Hãy like để nhận nhiều bài mới nhất

Các bài viết mới

Các tin cũ hơn